É um cenário que demonstra um aparente céu de brigadeiro. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de 2023 apontam uma evolução significativa do número de beneficiários no setor de planos de assistência médica, que ultrapassou a cifra de 51 milhões ou 51.081.018 usuários. Segundo a agência, na comparação de dezembro passado com novembro de 2023, o crescimento foi de 150.118 usuários.

O superintendente executivo do IESS, José Cechin, revela que os planos coletivos empresariais são os que mais crescem no Brasil e já representam 70% do número de vínculos. “Mas aumentou, também, e mais do que a média nacional, o número de contratos coletivos empresariais, em sintonia com o crescimento do emprego formal na capital federal, de 3,8%”, ressalta Cechin.

Alguns fatores explicam esses números, entre os quais o aquecimento da economia do país, com aumento do PIB em torno de 3% em 2023, e a geração de 1,9 milhão de empregos formais entre janeiro e novembro último, de acordo com dados recentes do Cadastro Geral de Empregados e Desempregados (Caged). Os planos de saúde empregam quase 5 milhões de pessoas, que atuam em 165 mil estabelecimentos médicos.

Em meio a esse conjunto de cifras e números favoráveis, o segmento de planos de saúde se caracterizou nas últimas décadas como o mais desafiador e complexo do sistema de redes de proteção. Não há no horizonte uma solução a médio ou a curto prazo em face de um conjunto de problemas como a permissão das operadoras para portabilidade de carências, reclamações dos usuários quanto a cláusulas dos contratos, aumentos abusivos das mensalidades, judicialização frequente entre as partes e ocorrências de fraudes.

Panorama adverso

A gerente comercial de Benefícios da Aratu Seguros, Gisele Oliveira, oferece uma análise mais crítica da atual conjuntura: “O prejuízo operacional do setor acumulado em 12 meses foi de R$ 11,5 bilhões, dados divulgados pelo jornal O Globo. A crise na saúde suplementar afeta a sustentabilidade de todo o sistema e precisa ser analisada por todas as partes envolvidas – ANS, operadoras, clientes, prestadores de serviços etc.”, opina.

Na análise de Gisele, são muitos os desafios neste cenário. “O combate às fraudes e desperdícios vem sendo o tema mais debatido pelas operadoras, com mudança na utilização dos serviços, análise de reembolsos e autorizações de procedimentos, incluindo novas tecnologias para controle”, destaca.

Em relação às fraudes, contudo, reconhece que há um grande movimento de orientação aos usuários, com a participação de entidades como FenaSaúde e Abramge, que disseminam informações a respeito desta prática condenável. Gisele defende a adoção de medidas severas para punir responsáveis que alimentam o sistema com o comércio ilegal de planos de saúde.

Por outro lado, há rumores de que os planos individuais ou familiares estariam fadados a desaparecer no mercado. “A venda de planos individuais tornou-se inviável economicamente. Alguns fatores como o alto índice de judicialização, novas coberturas incorporadas pelo Rol da ANS, inclusão de terapias sem limite de utilização e tratamentos contínuos contribuíram para alavancar o prejuízo da carteira de planos individuais em diversas operadoras do mercado”, ressalta.

Neste caso, Gisele recomenda ao consumidor pessoa física analisar as opções disponíveis com o seu corretor de seguros, para contratação analisando todas as características do contrato como: mês de reajuste, aumento por mudança de faixa etária e demais condições para manutenção a longo prazo do plano de saúde. Resta ao usuário opções de contratação do produto coletivo por adesão, apólice coletiva como espécie de guarda-chuva para absorver determinada categoria de beneficiários, de acordo a sua filiação sindical ou categoria profissional.

Painel econômico-financeiro

Flávia Carvalho, gerente de relacionamento da área de Benefícios da Aratu Seguros, admite que o setor está pressionado por uma série de dificuldades em função do complexo cenário. “Há notável crescimento da população segurada, envelhecimento com maior expectativa de vida, volatilidade inflacionária e disseminação na judicialização da saúde. Tendo como consequência a diminuição das receitas na contrapartida do aumento das despesas”, reforça a gerente.

Ela menciona os dados do segundo semestre de 2023 relativos ao Painel Econômico-financeiro da Saúde Suplementar, nos quais a receita per capita diminuiu 5,8%, enquanto a despesa per capita cresceu 3,01%, resultando em uma queda da margem de resultado de 21,03% em 2019 para 13,64% em 2023 (-7,39 pontos percentuais). Flávia aponta alguns motivos que explicam o aumento dos custos do sistema: a lógica de remuneração dos prestadores de serviço baseada no número de procedimentos executados e não no resultado obtido; menor foco na assistência preventiva; o registro de fraudes, cometidas por beneficiários, prestadores de serviço e demais agentes da saúde suplementar, entre outras razões.

“Diante desse quadro, é urgente e necessário que alternativas sejam implementadas, visando a manutenção deste mercado tão importante e que assegura mais de 35 milhões de beneficiários, somente em planos empresariais”, ratifica a gerente. Flávia recomenda medidas importantes para alterar o atual cenário, como, por exemplo, investimento em tecnologia com ênfase no acompanhamento multidisciplinar com gestão de saúde integrada e relação com fornecedores, com prestadores, parcerias entre os setores públicos e privados que atuam neste segmento e investimento em compliance e auditorias – ênfase na prática externa, envolvimento de médicos auditores, foco no paciente e na mitigação dos riscos.

Papel do corretor

O diretor de Operações da Aratu Seguros, Alexandro Silva, reconhece alguns entraves no sistema de saúde aqui já mencionados – os reajustes elevados das mensalidades, as altas despesas do mercado como um todo, que afetam sobretudo os hospitais e também a alta complexidade em face dos custos em relação a certas demandas, como tratamento de saúde mental, casos crônicos ligados ao câncer, ortopedia, etc. “É um panorama realmente desafiador”, afirma Alexandro.

O diretor reconhece que o tema é vasto e possui várias vertentes. E ressalta: “O setor de benefícios é avaliado com muito cuidado pelos gestores das empresas, justamente por este custo alto agregado”, considera. E o corretor assume um papel importante neste cenário e sua atuação é fundamental para as operadoras. Ele cita o trabalho que a Aratu Seguros vem desenvolvendo, na negociação do reajuste dos planos e sua gestão e controle da sinistralidade. “O cliente precisa dessa atuação do corretor para não sofrer na hora do reajuste”, alerta. Segundo o diretor, a corretora presta ações de consultoria de gestão de benefícios. “É um trabalho diferenciado”, finaliza.